经皮冠状动脉支架介入病患患者行非心脏手术抗血小板病患的困惑与思考

1里国医学总目学院，北京----医学院，发展中国家高血压病里心，阜除此以外诊所总目 100037；2里南大学湘雅二诊所总目，长沙 410011；3南京医总目大学第一附属诊所总目 210029；4北卡罗来纳州大学附属Shands诊所总目，海恩斯斯维尔 32608，American

国际上学与蓬勃发展杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮腹水介入病患（percutaneous coronary intervention, PCI）能更快理论上地化解腹水狭窄的关的原因，强化症状，已成为病患腹水粥样增生性胸腔病的重要手段。这些PCI病患大除此以外才可复制把手，并在忍术后值得肯定展开防骨髓病患。据估计，逾1/5的PCI病患意味著能够在忍术后两年内给以非胸腔切除忍术 。此时，病患小组将面临两难抉择：一不足之处，如果暂时防骨髓病患，屯切除忍术期把手内增生和高血压经常性事件真相的后果变小；另一不足之处，此后展开防骨髓病患，要面临切除忍术溃疡变小等原因，在某些切除忍术（如神经除此以外总目切除忍术）甚至意味著致命。这些给以防骨髓病患的病患在展开其他非胸腔切除忍术时如何推行防凝行政等一系列原因给外科医生促使巨大面对，本文从表列几个不足之处展开综述。

1 把手内增生

把手内增生是一种非常轻微的胃增生，可造成腹水水淹，病患可出现心肌梗死、心律失常、并发症、急性腹水遗传性甚至死亡者等表现。根据增生时长各有不同，把手内增生可总称急性（把手复制后24 h内）、亚急性（把手复制后30 d内）、中期（把手复制后1年）和亦然中期（把手复制后1年以上）八大类。对于赫氏磁性把手而言，把手内增生一般而言为急性，多发于复制后24~48 h ；而对于抗生素隐匿把手而言，把手内增生多为亚急性，少数为中期或亦然中期 。总体而言，大多数把手内高血压为急性或亚急性，把手内增生的发病率在1年内近为1%，1年后每年发病率近0.2%，其前提大多与表列几个不足之处有关：① 与切除忍术关的的促增生及促炎正常；② 把手内皮覆盖不完全；③ 防骨髓病患里断；④ 急性腹水遗传性的负面影响；⑤ 切除忍术操作负面影响 。

2 防骨髓及防凝病患的常见抗生素

腹水粥样增生性胸腔病病患PCI后多展开两门防骨髓病患（dual antiplatelet therapy, DAPT），包括对乙酰氨基酚、P2Y12蛋白阻滞剂、骨髓小化学键Ⅱb/Ⅲa蛋白肽等抗生素。关于防骨髓病患的分析可追溯至1977年，分析者用于忍术前对乙酰氨基酚重原先组建忍术后华法林的策略 。除此以外病患在两门的为基础可升级为人口为120人防骨髓病患。与DAPT相对，人口为120人防骨髓病患可减缓把手内增生概率，但溃疡事件真相发病率意味著变小，能够加以权衡 。常见的防骨髓和防凝抗生素包括表列；也（表1）。

2.1 防骨髓抗生素

2.1.1 非甾体类防炎药

非甾体类防炎药，如对乙酰氨基酚，起初是病理常见的镇痛药镇痛药，后来发现对乙酰氨基酚能诱导环氧化蛋白质乙酰化，致使环氧化蛋白质失活，具有防骨髓凝聚的功用。常见于心高血压疾病的一级传染病和二级传染病，是现阶段DAPT里的主要用药。

2.1.2 P2Y12蛋白阻滞剂

P2Y12蛋白阻滞剂是DAPT里的重要抗生素，主要包括萘并类和非萘并类。主要前提是诱导单磷酸天冬氨酸与骨髓蛋白结合，诱导单磷酸天冬氨酸内源性的小化学键Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，从而降到诱导骨髓周围的功用。其里，萘并类代表者抗生素有苯爆冷威尔森、普拉威尔森、噻苯匹定；非萘并类代表者抗生素有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 骨髓小化学键Ⅱb/Ⅲa蛋白肽

这类抗生素可与骨髓表面的小化学键Ⅱb/Ⅲa蛋白结合，阻绝胶原原、VWDq和其他有黏性的化学键与受点结合，从而降到诱导骨髓周围，防范增生的目的。代表者抗生素有依替巴肽、替罗非班、阿昔单防等。

2.1.4 骨髓吲哚蛋白质Ⅲ肽

此类抗生素可诱导骨髓内吲哚蛋白质的活性，变小骨髓环磷酸天冬氨酸浓度，诱导骨髓周围和释放自由基，充分发挥防骨髓功用。代表者抗生素西洛他萘。

2.2 防凝抗生素

除上述防骨髓病患抗生素除此以外，少数PCI病患能够在防骨髓病患的为基础用于防凝药。如原先设十二指肠病，复制磁性十二指肠能够同时用于华法林等CYPK拮防剂；若原先设腰椎，才可用于达比加群等非CYPK拮防剂；除此以外PCI病患屯切除忍术期还能够用于甘油制剂或其他短效抗生素展开人口为129人病患；除此以外内总目技忍术的发展原先型防凝抗生素等。这些变小了屯切除忍术期行政的复杂性，外科医生才可掌控各有不同抗生素的特点，以满足精准化行政的能够。

2.2.1 CYPK拮防剂

CYPK拮防剂通过诱导CYPK在胃催化炎症qⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ充分发挥防凝功用，对已经催化的炎症q无直接诱导功用，必须等这些q在体内耗用后才能充分发挥防凝功用，故很慢较慢，发作后持续时长亦然短。代表者抗生素有华法林、苯丙酯类、酱油硝酯类等。

2.2.2 非CYPK拮防剂类抗生素防凝剂

这类抗生素是持续发展较为原先型的抗生素防凝剂，在急性腹水遗传性病患一般来说于给以PCI后的腰椎病患。代表者抗生素有达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、比伐卢定等。达比加群与炎症蛋白质的胶原特异底物结合，阻止胶原原硫化为胶原，阻绝了炎症悬崖一个系统自由基及增生。比伐卢定通过与炎症蛋白质中间体底物及阴离子除此以外结合底物愈演愈烈酪氨酸结合，直接诱导炎症蛋白质的活性，从而降到防凝功用，其功用可逆。

2.2.3 Xaq肽

该类抗生素总称Xaq直接肽（代表者抗生素利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和间接肽（代表者抗生素磺达胃塞克）两大类。其里，Xaq直接肽利伐沙班诱导Xa内源性的炎症蛋白质原转成为炎症蛋白质的过程，从而充分发挥防凝功用，对骨髓周围从未直接功用。Xaq间接肽磺达胃塞克通过必需性与防炎症蛋白质Ⅲ可逆结合，归因于构象转变，可诱导Xaq活性，冲击炎症一个系统自由基，从而诱导炎症蛋白质形成和高血压变小。

2.2.4 大多甘油和较差化学键甘油

甘油的防凝功用主要有表列三不足之处：首先强化防炎症蛋白质Ⅲ与炎症蛋白质的亲和力，减缓炎症蛋白质失活；其次诱导骨髓的周围黏附；再次抑制血管胃细胞释放防凝和纤溶物质。

3 理论上性及必要性

把手内增生是把手复制忍术后轻微的胃增生，可致使ST段抬高型并发症甚至死亡者。而用于对乙酰氨基酚和P2Y12蛋白阻滞剂展开DAPT可相当大减缓把手内增生后果。分析确认对乙酰氨基酚对多种心高血压甲状腺肿（包括腹水粥样增生性胸腔病、暂时性脑缺血发作、脑卒里等）具有一级传染病和二级传染病功用。一项扩展到376可有的随机安慰剂印证试验分析了对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚重原先组建双嘧达莫对比安慰剂的病理效果，结果确实对乙酰氨基酚能相当大提高忍术后并发症的发病率 。另一项分析对比了PCI病患用于和未能用于对乙酰氨基酚的病状，结果确实用于对乙酰氨基酚病患的住院病死率和脑卒里发病率减缓 。关于P2Y12蛋白阻滞剂，一般必需苯爆冷威尔森与对乙酰氨基酚联用。一项随机安慰剂印证分析扩展到1 020可有行腹水把手复制忍术病患，对比对乙酰氨基酚重原先组建苯爆冷威尔森或噻苯匹定的必要性，结果确实苯爆冷威尔森组的经常性事件真相（包括大溃疡、骨髓提高、里性巨噬细胞提高等）发病率相当大较差于噻苯匹定组 。

反之，如果在腹水把手复制病患过早废止DAPT里的一种或两种抗生素，把手内高血压的发病率变小。有分析扩展到5 018可有把手复制病患，结果确实与持续DAPT组相对，里断病患组的高血压经常性事件真相发病率相当大变小 。

4 防骨髓病患日内

学忍术界关于DAPT日内的争论不休一直共存。有分析确实与12个月末病患相对，6个月末病患在主要西端事件真相（死亡者、并发症、把手内高血压等）不足之处区别从未博弈论含意 ；另有分析普遍认为6~12个月末的病患意味著是恰当的，病患都未能从不够长期的病患里明显获利 ；还有分析普遍认为与12个月末的DAPT相对，30个月末的DAPT在把手内高血压、主要经常性高血压事件真相、高血压事件真相等不足之处具有优势 ；甚至有分析普遍认为除此以外病患意味著能够不够长久乃至终身DAPT 。随着原先型防骨髓抗生素和原先抗生素铝制把手的问世，PCI忍术后的最佳防骨髓病患日内也在不断不够原先。

4.1 赫氏磁性把手

American胸腔病分析就会/American胸腔协就会的最原先指出，在稳定性高血压胸腔病病患，破可有赫氏磁性把手复制后理应多于展开1个月末DAPT，且溃疡后果不高和DAPT后无明显溃疡的病患，延长DAPT日内是确实的 。

4.2 抗生素隐匿把手

北美胸腔病分析就会最原先破可有抗生素隐匿把手复制后给以6~12个月末的DAPT，American胸腔病分析就会/American胸腔协就会则破可有抗生素隐匿把手复制后展开12个月末的DAPT 。在病理也就是说技忍术的发展里，抗生素隐匿把手复制病患理应多于推行6个月末以上的DAPT。但是长久DAPT就会致使溃疡后果变小，进而致使病患病死率变小，故病理上开展了多项随机印证病理分析，以冒险抗生素隐匿把手复制后DAPT最佳日内。2014年，有分析扩展到9 961可有病患，冒险了抗生素隐匿把手的DAPT日内，结果确实，与12个月末的DAPT相对，30个月末的DAPT能减缓把手内高血压、轻微经常性心高血压事件真相和并发症的发病率 。但是随着第二代抗生素隐匿把手的技忍术的发展，有分析扩展到3 119可有复制抗生素隐匿把手的病患，对比3个月末和12个月末DAPT的效果，结果确实3个月末DAPT具有一定优势，两者主要西端事件真相（全因死亡者率、并发症、卒里和大溃疡）的发病率区别无博弈论含意，把手内增生的后果区别也无博弈论含意，对于第二代抗生素隐匿把手，忍术后短期DAPT必要理论上，并不变小高血压经常性事件真相的发病率 。

4.3 医护切除忍术

对于急性腹水遗传性病患，即使技忍术的发展赫氏磁性把手，其DAPT也要承传到忍术后12 个月末；而用于抗生素隐匿把手的病患，除非轻微溃疡，否则多于才可技忍术的发展12个月末DAPT ，此时，若因切除忍术能够过早废止防骨髓病患，意味著就会引发把手内增生，从而致使并发症，其病死率为50%或不够佳。因此北美和American的最原先破可有对急性腹水遗传性病患展开12个月末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳日内仍共存争议，但现阶段有关分析主要分短期病患（3个月末或6个月末）和长期病患（12个月末或不够长）两大类。为了不够好地决策病患日内，ESC2017年关于DAPT的最原先不够原先里破可有用于PRECISE‑DAPT和DAPT评分系统（表2）。用于PRECISE‑DAPT评分系统时，按照图1里各病理当前画圆点给以相理应分值，乘积得总分。若得分

5 胃增生

在DAPT过程里，最主要的胃增生就是溃疡。其愈演愈烈频率和轻微性在一定持续性上与防凝病患的强度及病患的机体自由基有关。病患的绝灭险诱因包括：年龄≥65岁，既往有溃疡通史、高血压等。除了切除忍术关的的溃疡，与外科医生操作密切关的的椎管内溃疡或深静脉穿刺血肿，往往可引发轻微胃增生。；也，椎管内不理应推行于给以DAPT的病患，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等操作变小溃疡或血肿的后果 。确才可展开椎管内，理应经病患小组谨慎评量，必需确实的发作及人口为129人病患策略，以策必要。另一个重要胃增生是增生，包括把手内高血压、并发症、脑卒里等。病患高绝灭诱因包括：冠心病、慢性哮喘、把手内高血压通史、脑卒里通史、复杂多支发炎、急性腹水遗传性等。上述PCI病患在给以除此以外总目切除忍术时能够评量溃疡及增生后果，根据切除忍术种类、绝灭险诱因、是不是医护等情况，调整防骨髓病患策略。

6 屯切除忍术期防凝药的废止及人口为129人行政

；也，DAPT可在屯切除忍术期必要用于，但针对某些溃疡后果略高于把手内增生后果的切除忍术（如切除忍术、眼总目切除忍术、神经除此以外总目切除忍术等），能够短期暂时DAPT，代替其他方法防凝。总体而言，非胸腔切除忍术的溃疡后果可总称亦然高绝灭、高绝灭、里绝灭、较差绝灭、亦然较差绝灭五类（表3），屯切除忍术期才可根据各有不同非胸腔切除忍术溃疡后果，草拟相理应发作或人口为129人病患建议 。

6.1 血管类切除忍术

腹水把手复制病患给以血管类切除忍术时是不是里断DAPT面临一系列面对，顾虑主要源自防骨髓抗生素变小溃疡后果。但有分析确实在颈动脉内膜剥脱忍术病患，忍术前用于对乙酰氨基酚能减缓脑卒里后果 。American神经病学分析就会和American胸总目外科医生分析就会的最原先破可有在颈动脉内膜剥脱忍术病患用于对乙酰氨基酚。若病患对对乙酰氨基酚全身性，一般来说苯爆冷威尔森替代。若病患其他躯干有动脉粥样增生斑块，一般来说于其他抗生素或重原先组建用药展开高血压事件真相的二级传染病，此时理应根据DAPT或人口为120人病患适理应证提议用于何种抗生素 。

6.2 神经除此以外总目切除忍术

在某些神经除此以外总目切除忍术里，一旦溃疡可致使灾难性后果，如颅内压增加、颅内血肿、脑水肿、里枢性呼吸循环衰竭、脑病病理绝灭象等，故除非切除忍术溃疡后果较小，一般对乙酰氨基酚和P2Y12蛋白拮防剂（苯爆冷威尔森）都废止。防骨髓抗生素是不是就会变小脑溃疡发病率，致使血肿进一步变小，进而负面影响病患病状尚存争议：有分析确实防骨髓病患脑溃疡的发病率变小5倍，还有分析确实防骨髓病患不负面影响脑溃疡病患的病状 。故仍才可高质量的循证医学论据来指导此类病患的防凝行政。对于可逆性防骨髓抗生素，一般发作3~5个半衰期即可；对于不可逆性防骨髓抗生素，骨髓系统的稳定下来才可到时原先生骨髓进入除此以外周血里，故时长亦然短，可以输注骨髓以强化其系统。至于防骨髓病患何时稳定下来才可针对病患把手复制情况提议，如果脑溃疡病患未能完成最短疗程的防骨髓病患（如把手复制在6个月末内），建议忍术后根据影像学体检相符血肿稳定后尽力稳定下来，最晚不宜大近1周。如果脑溃疡愈演愈烈时原计划最短疗程防骨髓病患，忍术后防骨髓病患的稳定下来可以适当延迟，但也不宜大近2周。

6.3 眼总目切除忍术

眼总目切除忍术依据躯干及忍术式各有不同溃疡后果也大致相同。以后遗症切除忍术为可有，其溃疡后果相对较较差，即便如此，对于给以DAPT病患，也理应考虑推迟切除忍术至最短DAPT时间段中止。2012年American胸总目外科医生分析就会的最原先破可有，对于拟给以后遗症切除忍术的病患，如果忍术前抗生素对乙酰氨基酚，屯切除忍术期可此后技忍术的发展；对于长期用于苯爆冷威尔森等防骨髓抗生素的病患，发作后把手内高血压和急性高血压事件真相后果增加，能够针对切除忍术躯干、切除忍术溃疡后果、增生后果等诱因展开综合考虑 。

6.4 鼻腔总目切除忍术

大多数给以鼻腔切除忍术的病患可必要技忍术的发展对乙酰氨基酚，可在屯切除忍术期此后用于。在此之后有分析确实鼻腔小切除忍术在屯切除忍术期此后DAPT溃疡可控，破可有此后防骨髓病患 。如果切除忍术区域很大，溃疡后果高，外科医生才可肯定溃疡意味著给气道行政促使的面对，此时建议医护小组共同完成辩论病患的病患策略。

6.5 其他非胸腔切除忍术

对于其他非胸腔切除忍术，能够根据病患溃疡、炎症后果必需恰当的防凝策略。建议此类病患在完成最短的DAPT后再展开非胸腔择期切除忍术。概要表3，如果病患切除忍术溃疡的后果较高，破可有对赫氏磁性把手复制者推行多于4~6周的DAPT，而抗生素隐匿把手则能够多于6个月末病患；如果病患切除忍术溃疡的后果较较差，不管把手的特性如何，一般建议展开12个月末的DAPT。

6.6 医护切除忍术

医护切除忍术都理应该视为溃疡高绝灭切除忍术，如果病患DAPT最短疗程（磁性赫氏把手4~6周、抗生素隐匿把手6个月末）都未能中止，那么必须对此后或暂时防骨髓病患的后果/获利展开评量，如果病患发作时长未能降到上述破可有常规，意味著能够在发作的同时输注骨髓，以传染病忍术后大溃疡等胃增生 。

6.7 发作时长及人口为129人行政

病患小组经过辩论，如普遍认为病患忍术前能够暂时某些防骨髓抗生素，具体发作时长如下：① 对乙酰氨基酚一般忍术前5~7 d发作。② 苯爆冷威尔森一般忍术前5 d发作，普拉威尔森一般忍术前7 d发作，替格瑞洛一般忍术前2~3 d废止 。如忍术前苯爆冷威尔森已废止，理应在切除忍术中止后尽力稳定下来用于。如果忍术后溃疡已暂时，可尽力给以300 mg负荷低剂量的苯爆冷威尔森。在病患共存把手内增生等高绝灭后果时，有分析破可有忍术后负荷600 mg苯爆冷威尔森，以缩短很慢时长 。③ 以替罗非班为代表者的骨髓小化学键Ⅱb/Ⅲa蛋白肽半衰期短（1.5~2.0 h），故发作时长较短。有分析废止苯爆冷威尔森后必需替罗非班展开人口为129人病患，但因从未拮防剂也要肯定溃疡变小的后果 。④ 西端洛他萘为代表者的环磷酸天冬氨酸吲哚蛋白质酪氨酸肽，可逆性诱导骨髓周围，半衰期近为21 h，可忍术前3~5 d开始废止。⑤ 防骨髓病患人口为129人建议。2018年，海除此以外有语言学家就腹水把手复制病患给以非胸腔切除忍术时展开DAPT的人口为129人行政展开系统评价 ，在扩展到的分析里，人口为129人病患的策略多种各有不同，包括发作良机、人口为129人病患时长、忍术前住院时长等。其里人口为129人用于的抗生素包括：骨髓小化学键Ⅱb/Ⅲa蛋白肽、较差化学键甘油、大多甘油。基于分析较小的样本量和分析特性（多为回顾性分析）所限，作者普遍认为分析的论据质量级别亦然较差。除上述海除此以外语言学家的原先闻报道，国内长白诊所也有语言学家展开如下破可有 ：人口为129人建议1，忍术前5~7 d废止DAPT（对乙酰氨基酚和苯爆冷威尔森），必需较差化学键甘油展开人口为129人病患（皮射，2次/d），忍术晨废止较差化学键甘油。忍术后若无活动性溃疡，可于傍晚行甘油防凝，或忍术后2~3 d技忍术的发展较差化学键甘油防凝。DAPT的稳定下来良机一般到时病患能抗生素抗生素时开始，逐步加量，最后废止甘油或较差化学键甘油。人口为129人建议2，忍术前5~7 d废止DAPT（对乙酰氨基酚和苯爆冷威尔森），必需西洛他萘展开人口为129人病患（100 mg抗生素，2次/d），至忍术前2 d，同时加用较差化学键甘油（值得肯定低剂量皮射，2次/d），忍术前12 h发作。忍术后若无明显活动性溃疡，可于忍术后24 h稳定下来较差化学键甘油病患，24~48 h稳定下来苯爆冷威尔森抗生素，72 h稳定下来对乙酰氨基酚抗生素。

总之，由于病患切除忍术特性、已施行DAPT情况、溃疡后果等诱因不一而同，能够根据上述情况监测病患的国际上常规化比值、炎症蛋白质原时长、活化除此以外炎症蛋白质原时长、炎症蛋白质时长、高血压弹意图等当前，综合断定病患的骨髓系统和炎症正常，由此草拟个体化人口为129人策略。

7 总 结

PCI病患如果给以择期非胸腔切除忍术，破可有根据把手特性完成最短DAPT后再展开择期切除忍术。对于赫氏磁性把手，其最短两门防骨髓疗程为4~6周，对于抗生素隐匿把手，最短疗程为6个月末。如果病患小组经过评量非胸腔切除忍术的溃疡后果过大，能够发作，可按照相理应的建议废止防骨髓病患的关的抗生素，并展开恰当的人口为129人病患，忍术后择机稳定下来DAPT。