新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速举荐《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2HG白血病的外总目出发点就是最新》探究［J］. 中的国全总目现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学棱果疗养院

通信创作者：李舍予，副教授，哲学博士研究生讲师

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近百年来，钠-协力转运肽2（SGLT-2）肽和肽酶高摄入量素样肽-1（GLP-1）介导胺类作为两种新HG降糖药品，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其独立自主于降糖起到的乳癌及肝脏维护起到。在此背景下，BMJMagazine社、亚太地区就是最新实施独立自主机构MAGIC证据生态基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果疗养院一同倡议针对全球2HG白血病症状的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2HG白血病的外总目出发点就是最新》（以下简写加速举荐）实施。该就是最新依据BMJ加速举荐（BMJ Rapid-recommendation）标准化和标准化流程，以症状价值为就是最新出发点，齐集来自全球十余个国家新陈代谢、肝内、全总目现代医学、老年现代医学等外总目现代医学专家和新方法学家编制外总目问题拟出诊疗策略，并与亚太地区顶级证据合成小组整理最佳循证现代医学证据。该就是最新的高度数据处理的证据和举荐呈现机器为外总目出发点中的的医染上合作管理者提供了或许，而这些机器和贴近百外总用以管理者种系统恰或许对现状全总目外总目医生的2HG白血病诊疗提供务实的协助。

1、加速举荐对SGLT-2肽和GLP-1介导胺类应用于的促请

本加速举荐一般而言于外总目外总目医生接诊2HG白血病症状时，慎重考虑有否开幕SGLT-2肽和GLP-1介导胺类的外总目场景。在加速举荐中的，这两种药品的为了让不再依赖于摄入量或酸化三价水平，而在于终端乳癌及肝脏病症可能性，根据症状5年左右引发乳癌、肝脏病症及被害可能性顺利完成预测，进一步判断服用。加速举荐强调，应当优先换用经本地档案资料验证的受限制外总目无只需的2HG白血病可能性预测模HG顺利完成终端可能性评估（例如现状可参考档案资料China-PAR模HG）。而当很难适当的可能性预测模HG或模HG不能用（如China-PAR模HG计算极其有用，如无机器协助很难在内科场景采用）时，加速举荐根据外总目外总目医生习惯，实施了亦同本可能性顶层。

无框架乳癌病症及慢性大肠癌，且心肝可怕主因较少（不多于3个）

无框架乳癌病症及慢性大肠癌，且心肝可怕主因较大（3个以上）

已诊断框架乳癌病症（除此以外哮喘或卒中的），且无慢性大肠癌〔除此以外估算肝小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便肿瘤素胃率≥30 mg/24 h或粪便肿瘤素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性大肠癌，且无乳癌病症

同时诊断乳癌病症和慢性大肠癌

心肝可怕主因除此以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、南非裔和西班牙裔）、乳癌或肝脏病症鲜为人知、悄悄吸烟、血脂异常、摄入量高度集中不期望及血压高度集中不期望。其中的血脂、摄入量和血压高度集中不期望可参考档案资料如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或超重实是（HDL-C）6.5%为摄入量高度集中不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压高度集中不期望。

加速举荐对于无框架乳癌病症及慢性大肠癌的2HG白血病症状根据有否多于3个心肝病症可怕主因顺利完成划分：≤3个心肝可怕主因的分组取向于那些具低于心肝可能性的2HG白血病症状，而>3个可怕主因的分组愈来愈取向于那些心肝可能性高于低于可能性，却低于心肝病症二级传染病的症状。

在认定群体后，加速举荐分别给出5条举荐发表意见：

在无框架乳癌病症及慢性大肠癌且心肝可怕主因较少的2HG白血病症状中的，在慎重考虑有否加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，应当与症状合理提问其可能性和获利，但不这两项举荐SGLT-2肽或GLP-1介导胺类（要强举荐）。

在无框架乳癌病症及慢性大肠癌且心肝可怕主因较大的2HG白血病症状中的，应当与症状合理提问可能性和获利，举荐慎重考虑应用于SGLT-2肽（要强举荐），而不这两项举荐GLP-1介导胺类（要强举荐）。

在染上有乳癌或肝脏框架病症之一（而非同时染上乳癌病症或慢性大肠癌）的症状中的，应当与症状合理提问可能性和获利，举荐慎重考虑应用于SGLT-2肽或GLP-1介导胺类之一（要强举荐）。

在同时染上有乳癌及肝脏框架病症的症状中的，这两项举荐SGLT-2肽（强举荐），在与症状合理提问可能性和获利后，也可举荐慎重考虑应用于GLP-1介导胺类（要强举荐）。

当症状只需在SGLT-2肽和GLP-1介导胺类密切关系做出为了让时，慎重考虑到GLP-1介导胺类的可能性及获利，都有是其给症状所引致的应用于负担（现今现状主要医保报销在世界上的GLP-1介导胺类多为每日1~2次皮射），愈来愈取向于应用于SGLT-2肽，但该同意同样无只需在与症状合理提问可能性和获利后做出（要强举荐）。

“强举荐”就是指介入（这里就是指两种新HG降糖药品）所产生的可能性和获利的差异极其具体，突出支持服用（或不服用），在大多数可能会下大多数症状除此以外会为了让应用于（或不应用于）该介入。这时，外总目外总目医生数只需简单介绍服用的用以、可能性和获利以及肯定事项即可。数当外总目外总目医生推测一些特殊可能会，或症状都有提出一些合理的顾虑时，或许不采纳该举荐发表意见。

“要强举荐”则就是指介入所产生的可能性和获利并非十分具体，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期肝病慢性外总目手术的贫困状态都有不能接受，而对被害的接受程度反而愈来愈高。同时另一些症状则相反。这种差异被称为症状的价值观或偏好。这时，无只需外总目外总目医生将药品的可能性和获利信息客观地告知症状，使其在外总目医生的就是指导下主观地做出符合自己同意。这一现实贫困被称为医染上合作管理者——外总目医生在这一现实贫困中的除了关注症状的管理者本身，务必要认真询问症状做出这一管理者的理由，必要症状做出的管理者合理主观，而非基于不合理信息或特殊情感。

SGLT-2 肽和 GLP-1 介导胺类外总目应当用路径

2、外总目外总目医生如何顺利完成外总目管理者 当外总目外总目医生慎重考虑有否在2HG白血病症状中的加用SGLT-2肽或GLP-1介导胺类中的的一种时——都有是当摄入量高度集中不佳，或病情出现变动时（如新诊断了哮喘或推测粪便肿瘤素胃率减小或eGFR下降）——外总目外总目医生应当合理慎重考虑开幕这两种药品的可能性和获利。获利全面性： （1）SGLT-2肽对症状所产生的获利除此以外被害、非致死性心肌梗死、肝衰竭（无只需外总目手术）、因中风康复和严重高摄入量的可能性降低，同时或许产生近百2 kg的体能量密度下降。 （2）GLP-1介导胺类的获利与SGLT-2肽类似，但对中风康复的维护要强，而愈来愈或许减少非致死性卒中的的可能性，体能量密度平除此以外减少近1.5 kg，贫困能量密度也有一定提升。 安全性全面性： （1）SGLT-2肽也或许导致生殖道病毒感染可能性成倍减小，男性生殖道病毒感染通常为炎，而在女性为炎。 外总目外总目医生应当合理评估应用于该药品后引发生殖道病毒感染的可能性，并月内采取传染病措施。 例如保持每天不少于1次的会漂白。 如果引发据悉生殖道病毒感染的表现，极为重要，应当适时到疗养院就诊。 （2）应用于SGLT-2肽的症状也有很小的几率引发白血病酮症酸中的毒。 应当肯定SGLT-2肽就其的酮症或酮症酸中的毒，症状摄入量通常无突出升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不会引致严重危害。 但应当肯定提醒症状因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或无只需术前禁食禁饮，则无只需根据可能会慎重考虑有否只需暂停SGLT-2肽的应用于，或适当出现异常血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因摄入量不高而排除酮症的或许性。 一旦引发血酮或粪便酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在慎重考虑到SGLT-2肽就其酮症或酮症酸中的毒引发可能性很低，且很少引致严重后果，因此对于大多数低可能性症状无只需减少SGLT-2肽的应用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽或许引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状减小截肢的可能性，但在本加速举荐就其的系统评论者中的并未得到证实，现今尚不足以影响外总目管理者。 （4）2HG白血病症状应用于GLP-1介导胺类的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导胺类就其胃肠道不良反应当或许通过减少进食，进而改善症状减重和降糖的，但外总目外总目医生在消除症状对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视影响症状贫困能量密度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分症状或许引致比白血病本身愈来愈大的痛苦。 （5）加速举荐中的GLP-1介导胺类的举荐位置略低于SGLT-2肽的 一个重要原因是由于皮射所致的应用于负担。 本加速举荐在平衡可能性和获利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导胺类顺利完成的。 每周1次皮射会可显著减少2HG白血病症状对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在症状中的发挥起到高度异质性，具体管理者时应当在合理了解症状的想法后一同做出管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导胺类或许与肽酶腺炎、肽酶腺癌、实是道病症和肿瘤滤泡细胞癌的可能性减小有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高能量密度系统评论者证实。 3、如何应用于加速举荐

加速举荐的网站版本针对外总目外总目医生不数提供了数据处理总结机器（visual summary），还提供了用于医染上合作管理者的MATCH-IT交互机器（）。外总目外总目医生在打算向症状举荐SGLT-2肽或GLP-1介导胺类时，可以通过MATCH-IT交互机器加速查询就是最新举荐发表意见及其依据。这些机器直观易懂，外总目外总目医生应用于时不能像阅读传统就是最新一样，无只需把具体的举荐内容及症状潜在的可能性和获利烂熟于心，而后再顺利完成外总目出发点。这些机器都有适当从事非白血病专总用以全总目外总目医生和平常内总目外总目医生。

当外总目外总目医生在内科或加护接诊某一症状时，首先确定目标群体分类，随后有别于到近百似于当的举荐条目。外总目外总目医生可以加速阅读针对该症状的举荐发表意见，如无只需顺利完成医染上合作管理者可以该网站下面的证据档案资料（evidence profiles），查看应用于或应用于这两种药品之一所近百似于当量化的可能性和获利。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）中的除此以外了关键出发点应以（practice issue），就是声称外总目外总目医生在应用于中的的具体肯定事项和应用于小技巧。如希望通过该加速举荐顺利完成医染上合作管理者，还可以进一步该网站网站上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp网络服务顺利完成就是最新查询。该网络服务可以查询就是最新正文，其中的的研究证据（research evidence）机器可以提供完整的证据档案资料。而管理者除此以外（decision aids）机器可以协助症状愈来愈快愈来愈容易的忽略其有否开幕药品所产生的可能性和获利，减小医染上沟通效率，使在内科诊间或加护床旁实现白血病服用的医染上合作管理者踏入或许。

4、如何看待酸化三价和摄入量高度集中 该加速举荐和近百年来多项外总目出发点就是最新中的所采用的“基于终端可能性的管理者种系统”中的，酸化三价和摄入量出现异常产生的协助非常有限。在该加速举荐中的，摄入量高度集中不满意数作为心肝病症的可怕主因之一，用于划分无框架乳癌病症及慢性大肠癌症状的终端可能性分类。那么，酸化三价和摄入量高度集中有否就不重要了呢？这个问题要从两全面性问到。 一全面性，酸化三价“达标”（或称达到个体化高度集中目标）作为白血病疗法方案为了让依据的地位无论如何被要强化了。酸化三价近百年来已踏入白血病管理中的最稳定反应当摄入量长期高度集中的重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是症状重要的往北（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时则会利用替代往北顺利完成外总目管理者。随着大量白血病乳癌度日研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1介导胺类已有大量PIO的证据，且并很难推测酸化三价或其他高度集中就是这两项对其发挥起到显著影响。因此，现今所采用的“基于终端可能性”的疗法策略在循证现代治疗法来得基于酸化三价的管理者愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待白血病的出现异常就是这两项，从过去的粪便糖、平常摄入量到现在的酸化三价，其外总目意义除此以外具更进一步。这些替代往北的价值本身是现代医学研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着人类对现代医学和生物学认识的迅速加深，这些替代就是这两项将迅速迭代，直到PIO可以直接就是指导外总目管理者。外总目外总目医生和症状应当随时察觉到2HG白血病的疗法用以是通过传染病胃癌改善症状的贫困能量密度，缩短症状寿命，摄入量高度集中本身数是一种手段，而并非2HG白血病的疗法用以。 另一全面性，PIO为应运而生的外总目管理者现阶段可以让酸化三价退出历史舞台吗？正确显然有否定的。本加速举荐中的，数慎重考虑到乳癌、脑血管、中风和肝脏等替代往北，而并很难慎重考虑到白血病的神经元危害、眼底危害、白血病就其病毒感染和白血病的急性胃癌。这些白血病胃癌的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO应运而生的证据，而在该加速举荐中的无法彰显。慎重考虑到乳癌病症及慢性大肠癌为白血病最主要的病症负担来源，在根据该加速举荐开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1介导胺类后，仍只需安全检查酸化三价和摄入量高度集中可能会，并参考档案资料其他外总目出发点就是最新有否开幕其他降糖药品或肽酶岛素。 5、其他服用肯定事项 加速举荐还介绍了其他出发点应以（practice issue）。例如，应用于SGLT-2肽时可慎重考虑多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据American食品药品监督管理局（FDA）审批具体规定，恩格列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有肝功能衰竭或已在接受外总目手术则不应当继续应用于SGLT-2肽。GLP-1介导胺类应当肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类单独应用于除此以外不引起低摄入量，但如与其他发挥起到低摄入量可能性的药品（如肽酶岛素或磺脲类）联用时或许会有低摄入量可能性。因此，在摄入量达标或接近百达标的2HG白血病症状中的开幕两种药品之一，则应当肯定将有潜在低摄入量可能性药品的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1介导胺类可以有效降低2HG白血病症状的乳癌病症及慢性大肠癌可能性，但也发挥起到潜在的可能性和服用负担。外总目外总目医生应当合理慎重考虑症状的实际可能会及合理偏好，合作实施符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1介导胺类疗法2HG白血病的外总目出发点就是最新》BMJ加速举荐为现状全总目外总目医生在外总目出发点中的换用这两种药品提供参考档案资料，并可作为医染上合作管理者的除此以外机器。

专家参阅

李舍予，现代医学博士，重庆大学棱果疗养院新陈代谢降解总目副教授，哲学博士研究生讲师。四川人文总目学和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学棱果疗养院中的国循证现代医学中的心循证评论者与加速就是最新研究室副主任/中的国MAGIC中的心执行副局长，中的华白血病学会肥胖与白血病学组理事，四川传染病现代医学会新陈代谢降解性病症防控校友会副主任理事，四川现代医学会心身现代医学专委会理事，四川外总目协会新陈代谢降解总目外总目校友会秘书，四川医促会肿瘤及甲状旁腺病症专委会常务理事，四川医促会白血病及降解性病症专委会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文总目学期刊常务理事，《中的国全总目现代医学》Magazine菁英常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文人文总目学期刊审稿人。主持国家自然总目学基金、四川总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一创作者或通信创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文总目学期刊发表论文数十篇，曾作为外总目主席牵头实施亚太地区白血病外总目出发点就是最新。

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编辑 | 张小龙